アカデミック製品のお申込み

ご利用者名*

例）大阪　太郎　※旧漢字には対応していないため、新漢字にてご入力ください。

フリガナ*

例）オオサカ　タロウ

教育機関名*

ご利用者の所属する各種教育機関名を記入してください。
例）○○大学△△学部××学科

学生証、身分証番号*

学生証、教職員証などの身分証の番号を記入してください。

証明書(※1)の送付方法*

身分証のコピーをFAXまたは郵送で送付する

お申込み完了メールでご案内する手順でお送りください。

コピー画像を添付する

［参照］または［選択］ボタンをクリックして、学生証・教職員証などの身分証全体全体が写っているコピー画像を指定してください。（ファイル形式：jpgまたはpng）

在籍証明書をFAXまたは郵送で送付する

お申込み完了メールでご案内する手順でお送りください。

身分証の代わりに在籍証明書を取得の上、お申込みいただけます。
下記のリンクから書面をダウンロード、印刷してFAXまたは郵送にてお送りください。
在籍証明書をダウンロードする

■ご購入者様情報

ご購入者名*

ご利用者様と同じ（ご利用になる方と購入される方が同じ場合はチェックを入れてください。）

例）大阪　太郎（18歳未満の場合は親権者の方がご購入ください。）

フリガナ*

例）オオサカ　タロウ

ご購入者の年齢*

（半角）

お届け先の郵便番号*

-（半角）

お届け先の都道府県*

都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

お届け先の市区町村*

例）大阪市中央区和泉町1-1-14

お届け先のそれ以降の住所

ビル名、マンション名も必ずご記入ください。

お届け先電話番号*

--（半角）

ご連絡先電話番号*

--（半角）
携帯電話など、日中連絡が可能な電話番号を記入してください。

メールアドレス*

半角で入力してください。
※Gmail, Hotmail, Yahoo!メール, gooメールなどのフリーメールをお使いのお客様へ

メールアドレス（確認用）*

確認のためもう一度入力してください。

通信欄

領収書発行のご依頼は領収書についてをご一読の上、専用フォームからお申し込みください。

利用規約*

下のボタンをクリックすると別ウィンドウで利用規約を表示します。必ずご一読ください。

この利用規約に 同意する　同意しない

ご注文を完了するには、利用規約にご同意いただく必要があります。